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曾在平安保险集团、华安保险公司、都邦保险公司从事金融、保险法务、理赔及诉讼多年,擅长处理事故索赔及各种民商纠纷// 执业证号:14403201011989239

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“核定是否属于保险人责任范围”时限如何起算?(引用)  

2017-06-06 11:07:05|  分类:  保险理论研究— |  标签: |举报 |字号 订阅

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“核定是否属于保险人责任范围”时限如何起算?

[ 2017年6月2日10:16 ]   来源:[ 中国保险报 ] 周小强   
]
   案情简介

  李某为自己的陕A牌照营运货车在甲保险公司投保交强险和车辆损失险等。保险期限内的2013年9月28日,该车辆发生单方交通事故。事故当日,李某报案后保险公司派员勘察了现场,确认车辆因事故受损,车辆被拖到某4S店。2013年12月26日,李某从4S店知晓定损结果(但未取得书面证据),4S店于2014年4月7日给李某出具维修结算单,显示车辆维修金额为8万余元。李某认为甲保险公司怠于定损造成车辆停运损失,起诉要求甲保险公司赔偿自事故当天至2014年4月7日之间的停运损失。法院认为,被告在事故发生当日即接到原告出险通知并派员查勘现场,理应及时出具定损结果。根据《保险法》第二十三条规定,被告定损的最长合理期限为自收到被保险人赔偿或者给付保险金的请求后30日。本案原告于2013年9月28日报案,在12月26日知道定损结果,历时89天,被告的行为属于怠于定损,理应赔偿原告合理的停运损失。原告在12月26日知道定损结果后,如对定损金额不认可,应采取其他方式评估损失金额,即使原告一直不知道定损结果,也应在等待合理时间后,采取其他方式评估损失金额,而不是一直等待被告定损,放任损失扩大。故被告应赔偿原告扣除合理定损时间30日后59天的营运损失。

  问题:

  以报案开始计算“核定是否属于保险人责任范围”时限是否合法?

  分析:

  一、保险人“核定是否属于保险人责任范围”的时限从保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求(俗称索赔申请)时起算。

  《保险法》第二十二条 保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

  保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

  《保险法》第二十三条:保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

  根据上述两条规定,个人认为:

  1.除合同另有约定外,保险人“核定是否属于保险人责任范围”的最长时限为“收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后”30日。

  2.该30日的起算时间为保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后。

  3.被保险人或者受益人向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求,应当附有“被保险人或者受益人所能提供的”与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。换言之,被保险人或者受益人向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求时,不能仅仅提出赔偿或者给付保险金的请求,必须附有关的证明和资料。不附有关证明和资料的“赔偿或者给付保险金的请求”,不能作为计算30日定损期限的起算依据。

  4.保险人收到被保险人或者受益人提出的附有关的证明和资料的赔偿或者给付保险金的请求,根据保险合同约定,保险人如果认为有关的证明和资料不完整的,应及时一次性通知补充提供。此时,应以保险人收到被保险人或者受益人补充提供的有关证明和资料后,开始计算30日的定损时间。

  二、以报案作为计算 “核定是否属于保险人责任范围”时限的开始,不符合《保险法》规定。

  报案和申请索赔两者既有共性又有区别。

  报案即事故发生通知。保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人向保险公司报案,其实是通知保险公司保险事故发生的事实,履行的是保险事故发生的通知义务。

  申请索赔即提出赔偿或给付请求:被保险人或者受益人认为保险事故已经发生,且该保险事故的发生造成了保险标的损害,保险公司依法依约应当承担赔偿或给付保险金的责任,以明示方式向保险公司表明应当赔偿或者给付自己一定数额保险金的意思表示。

  出险通知与申请索赔是保险事故发生后、保险理赔工作流程启动之前,既可先后依次进行也可合并一次性完成但却不能相互混淆或等同替代的两种不同的前置行为。报案和申请索赔可以分两步走,先报案(出险后及时通知保险人),后提交索赔申请。也可以将书面报案通知与书面索赔申请二合一,在一份书面文件中,载明报案以及索赔两重意思。仅载明其中一种意思表示的出险通知或索赔申请,不能混同也不能互相替代。

  1.二者的共性:

  均应当以积极作为的方式、明示的方式进行。

  2.二者的区别:

  行为性质不同。

  出险通知是义务人履行保险合同约定之义务;申请索赔是权利人行使保险合同项下之保险金请求权也即合同债权。

  行为主体不同。

  《保险法》第二十一条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。根据该条,出险通知的义务人,既可以是投保人,也可以是被保险人或受益人。

  《保险法》第十二条 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障,享有保险金请求权的人。

  《保险法》第十八条受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。

  根据《保险法》第十二条和第十八条规定,索赔申请人即享有保险金请求权之权利人,只能是被保险人或受益人。

  行为时限不同。

  保险实务中,为了便于保险人第一时间了解保险标的现状,及时派人去现场查勘并提取、保留相关证据,保险人在事先拟就保险格式条款时,对于出险通知义务的履行时限,通常会有较为明确的限制且时限期间较短,比如“在保险事故发生后48小时内通知保险人”。如果保险合同中未约定或未明确约定出险通知义务的履行时限,根据《保险法》第二十一条之规定,投保人、被保险人或受益人在知道保险事故发生之后,依法承担“及时通知”保险人之义务。

  《保险法》第二十六条 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

  根据《保险法》第二十六条,自权利人知道或应当知道保险事故发生之日起算,寿险被保险人或受益人请求赔偿或给付保险金的诉讼时效是五年,非寿险被保险人或受益人请求赔偿或给付保险金的诉讼时效是二年。

  行为传递的信息内容不同。

  通过出险通知,义务人(投保人、被保险人或受益人)向权利人(保险人)主要传递如下信息:①发生了某种或数种灾害事件、意外事件且保险标的因之受损; ②报案人认为已发生了保险事故; ③报案人并未明示放弃索赔权利。

  出现通知不涉及提出赔偿或给付请求的内容。这是因为,报案时,事故原因是什么、保险责任是否成立、保险标的损失程度如何、要求保险公司赔偿多少等问题,报案人并不能确定。

  而通过索赔申请,被保险人或受益人以明示的方式,明白无误地向承担赔偿或给付保险金责任的保险人主要传递如下信息:权利人要求实际实现既是法定也是合同约定的保险金请求权。

  后续工作流程及相应法律规制情况不同。

  出险后及时通知保险人,可以使保险人及时了解保险标的现状并根据实际情况决定是否第一时间派人去现场查勘以便及时提取、保留证据并确定保险事故的性质、原因、损失程度等事项。换言之,出险通知所引发的后续工作流程,实质上是保险人根据实际情况自主决策(法律并无强制要求)并及时采取的一种积极主动的自我保护行动--即使被保险人或受益人尚未提出赔偿或给付保险金的请求。

  索赔申请则直接引发保险人的理赔工作,并且,保险人的理赔工作还受到法定理赔期限、程序等相关法条规定之约束,保险人没有选择或排除适用相关法条的自由。

  3.将报案等同于提出赔偿或给付请求,否定了《保险法》二十二条规定的投保人提供证明和资料的义务,否定了保险公司通知补充提供资料的权利。
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