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曾在平安保险集团、华安保险公司、都邦保险公司从事金融、保险法务、理赔及诉讼多年,擅长处理事故索赔及各种民商纠纷// 执业证号:14403201011989239

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商业医疗险:为社保“补漏”(引用)  

2017-02-27 12:47:19|  分类:  保险(人身险) |  标签: |举报 |字号 订阅

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商业医疗险:为社保“补漏”

发布: 2016-6-20 12:13 | 作者: 四处溜达 | 来源: 理财周刊 | 

  我国的社会医疗保障仍然处于“低水平、广覆盖”的局面,虽然很大一部分人已有基本医保,但这部分社保在赔付方面却有一定局限性。在实践中,社会医疗保险不可能补偿参保人全部的住院医疗费用,因此,如若想进一步增强个人或家庭的健康防护能力,不妨搭配一些与社保理赔不冲突的商业医疗保险作为基础医疗保障的有益补充,弥补差额部分的医疗费用。

  比如,购买报销型医疗保险和津贴型医疗保险就是有效的医疗支出补偿途径。前者可补偿基本医疗起付线以下部分及起付线以上自付费比例部分的损失。后者则是保险公司按照合同规定的定额补贴标准,在被保险人住院、手术等治疗期间向被保险人按次、按日或按项目支付保险金。

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  报销型医疗险:首选“超社保型”

  报销型医疗保险,又称普通医疗保险,以意外事故或疾病产生医疗费用为给付条件,保险公司根据规定的比例,按照被保险人在医疗过程中实际所花费诊疗费和医药费的总额进行赔付;一般分门诊与住院两个部分,主要针对意外门急诊费用、各类住院费用以及与住院相关的部分门诊检查费用等给予规定比例的报销。

  总体来说,这类医疗险产品在设计上的差异不多,但在选购时投保人也需关注一些产品细节,进行综合比较。

  投保“四看清”

  第一,看清报销费用的比例。按照规定,各保险公司在设计费用补偿型医疗保险产品时,必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况。因此,在保险条款中,会对社保、非社保情况予以区别说明,投保人可结合自身情况明确看清自己所能享受的待遇(社保报销后剩下还能报销的比例;无社保或不通过社保直接报销的比例).

  第二,要看清产品的免赔额度以及理赔上线。这也是关系到保险保障高低的关键所在。一般情况下,免赔额即起赔线越低,理赔金额给付上限越高,被保险人所能获得的经济补偿就可能越多。

  第三,看观察期(等待期)。消费者在首次投保费用型医疗险时,通常都有一个等待期。如有的产品条款中明确约定,“被保险人因意外伤害或合同生效60日内(续保除外),因疾病在指定医院住院所支付的住院医疗费用,本公司不承担保险责任”。这也就意味着,在保险刚刚生效的前60天内,被保险人即使因疾病住院治疗产生各项费用也不能予以报销。而除了60天的等待期外,还有部分产品的等待期可能长达3个月。因此,对消费者而言,这个期限规定是越短越好。

  四要看清有无续保权利。由于报销类型医疗保险通常都是短期产品,能否保证续保是比较大的一个问题。如果是1年期的产品,就需要对客户年年核保,有些保险公司在当年产生理赔后,第二年就会拒保或进行较大幅度加费,也就可能导致客户在最需要保险的时候失去保障,这对投保人显然不利。因此,选择保证续保的产品较为安心,当然,这类产品的保费通常也会稍高一些。

  多次投保不重复理赔

  需要指出的是,报销型商业医疗保险医药费的报销遵循补偿原则以及不可重复报销原则。即社保统筹支付和地方医疗附加支付的那部分,由于已经通过社保和地方医疗统筹基金直接支付掉了,因此商业保险也不再支付,各家保险公司为客户报销医药费的比例加起来,不可能超过客户自费所付医药费的100%。

  也就是说,重复购买不同保险公司保障范围类似的报销型医疗险并不能重复进行报销。消费者只需在一家保险公司购买一定的保额就足够了,重复买多了反而是花冤枉钱。

  “超社保型”保障更全面

  另外,细心的投保者可能会发现,目前大部分的报销型医疗险是以社保保障范围为界的。也就是说,对于社保不能报销的,如排除在用药目录外的进口药、特效药、特护病房等,报销型医疗险同样无法提供保障。不过,不少保险公司已针对市场变化推出的“超社保范围”的费用报销型医疗险,其规定的保险责任往往不受社保局限,一些超出社保范围的用药和治疗项目,也可以给予一定的费用补偿,在选购时值得优先考虑。  最后要提示消费者的是,如果自身已有社保,且所在单位福利待遇较好,能为员工报销全部或部分医疗费用,或是已经为员工购买了足够的团体医疗保险的,基本就不必再自费另行购买费用报销型的医疗保险了。

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  津贴型医疗险:定额给付可叠加

  津贴型保险,又称补贴型保险或者定额给付型保险。与报销型医疗险不同,津贴型医疗险与实际医疗费用无关,理赔时也无须提供发票。无论你在治疗中花多少钱,得了什么病,保险公司都会按照合同规定的补贴标准进行赔付。而且,在不同家保险公司之间多次投保,也不会出现报销型医疗险的“理赔重叠”问题,可重复理赔。

  比如,A君购买了200元/天的住院补贴附加保险,那么其住院期间就不论治病花了多少钱,也不管其在社会基本医疗保险账户中报销了多少费用,每天拿到的保险补贴都是200元;如果A君在两家保险公司都购买了200元/天的住院补贴保险,那么其住院后就一共可以得到400元/天的保险津贴。

  科学投保三步走

  在津贴型医疗险的具体选择上,大家可以从以下几个方面着手:

  首先,关注保障范围。很多保险产品中,保险责任都会因风险事故发生的原因有所不同。如引发住院的原因主要包括意外导致和疾病导致,这两种住院原因在住院津贴保险的保险责任中都要包括,否则这款住院津贴保险对风险的覆盖就不够全面。

  其次,关注给付天数和免赔天数。一般住院津贴保险的给付天数都有上限,部分对免赔天数也有设置。对于被保险人而言,投保时应充分比较同级别产品的相关参数,一般选择给付天数多且免赔天数少的为佳。  最后,关注保障期间。与保险型医疗险类似,很多津贴型医疗险的保障期限也较短,一般是一年左右。部分产品在当年出险理赔之后,保险公司便不再提供续保服务,这也让被保险人的持续长期保障难以实现。因此,建议选择保障期限较长或者可以保证续保的产品。

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  总体而言,津贴型医疗险与报销型医疗险是目前医疗险中的两类产品,两者之间不存在冲突。消费者可根据自身的保障基础按需选择,或以报销型医疗险+津贴型的医疗险的组合形式搭配补充。

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