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曾在平安保险集团、华安保险公司、都邦保险公司从事金融、保险法务、理赔及诉讼多年,擅长处理事故索赔及各种民商纠纷// 执业证号:14403201011989239

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女子“等待期”后患癌症遭拒赔 法院判定保险应赔(引用)  

2017-02-20 20:58:28|  分类:  保险(人身险) |  标签: |举报 |字号 订阅

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女子“等待期”后患癌症遭拒赔 法院判定保险应赔


[ 2017年2月20日10:46 ]   来源:[ 武汉晚报 ] 石伟   
   “10万元的赔付款我已经拿到了。”昨天,市民解女士告诉武汉晚报记者,经过法院一审、二审判决,她终于打赢了与保险公司之间的官司。
  2015年,解女士的家人为她购买了一份“防癌疾病保险”。购买保险三个月之后,她被确诊为宫颈癌。保险公司认为,其患病时间在保险合同的考察期之内,不符合全额赔付标准。从此,解女士一家走上了维权之路。
  等待期后被查出癌症
  2015年9月2日,解女士的女儿小汪为她买了一份保险。“以前也买过保险。这次买的是一份防癌保险,没有特别挑选。我们就一个女儿,我那时候已经55岁了,她觉得我们两个老人年龄越来越大,说要多给我们买几份保险,以后万一有什么事,不至于压力太大。”解女士说,这份保险一共要缴费10年,每年交1208元,保险期限也是10年,到期之后可以续保,最高保额10万元。
  根据解女士提供的保险合同,这份保险从2015年9月3日开始起效,但先要经过180天的等待期,如果在等待期后被保险人发病并被医院确诊为合同内约定的癌症,保险公司将按合同赔付;如果首次发病时间在等待期内,则将按照已缴纳的保险费给付保险金。
  “问题就出在这里。合同里提到的‘发病’,保险公司的解释和我们普通老百姓(603883,买入)的认识不一样。”解女士说,这份保险的等待期到2016年2月29日,而她本人因为身体不适,2016年3月11日到医院检查,被确诊为宫颈癌。从时间上看,她是在等待期之后被确诊为癌症,保险公司应该按照10万元的标准赔付。但保险公司却认为,解女士只是在3月11日被医院确诊为癌症,其实际患上癌症的时间应该在3月11日之前,是在等待期之内,公司只能将所交的1208元保险费作为赔付款。2016年4月26日,解女士收到了1208元赔付款。
  打两次官司赢回10万
  “说白了,就是把交的保险费退给我们,不管了。”解女士的女儿小汪多次与保险公司进行交涉,保险公司还是坚持按照“在等待期内已经发病”为判断标准。无奈之下,解女士一家选择起诉。
  “在签合同前,我们把该告知的情况都告知了,保险公司也认可了他们自己的调查结果。现在真的出问题了,你说我在骗保。哪有这样的道理?”小汪说,在一审过程中,保险公司的依据就是解女士在2016年3月份到医院看病时,曾向医生描述过自己几个月前身体有些不适,保险公司认为这些症状证明了解女士当时就已经患上癌症,而并不是购买保险并且过了等待期之后才发病。小汪认为,正常人有点头痛脑热很正常,无法第一时间就断定自己患上了癌症;并且绝大多数头痛脑热并不是癌症。
  一审判决支持了小汪的观点,认为解女士所谓的发病时间应该依据医生的确诊时间判断,保险公司应该按合同赔付。今年1月份,保险公司向法院提起上诉,二审维持原判。
  “确诊”与“发病”怎么算
  记者在判决书看到,法院认为,对格式合同的条款理解发生争议时,应该以公众的普通认识为衡量标准。“发病”属于医学专业术语,人体是否发病必须通过医疗机构诊断才可以确定。所以,解女士的经医院确诊患癌时间,是在保险合同等待期之后,保险公司应该支付保险金10万元。
  前天,武汉晚报记者在该保险公司采访时,公司负责人表示服从法院判决,并针对合同中引发不同理解的条款作出了解释。该负责人说,合同中对被投保人的赔付判断标准其实有两个:一个是“发病”;一个是“医院确诊”。之所以把“发病”这样一个可能存在理解分歧的标准作为判断标准,也是行业内通常做法,为的是避免骗保风险。
  保险公司为何不在签订合同前,对被投保人身体状况进行检查?该负责人说,保险公司会对所有被投保人进行问卷调查,但是被投保人可能对自己身体状况不了解、忽略了一些症状,或者有意隐瞒真实情况,所以公司才使用“发病”这样一个词语,并且对这一词语的解释也在合同中注明,同时告知被投保人。
  “另外,对于大保额的保险,会对被投保人进行体检。像解女士这样的保险项目,会进行抽样体检,刚好解女士没有被抽到。”该负责人介绍,解女士的案例对保险公司和其他购买保险产品的市民来说,都有启示意义,保险公司需要完善相关筛选措施,而购买保险的市民,则要事先对自我的身体状况有一定的了解,特别是一些特殊的保险种类,一旦发生类似的纠纷,花时间、花精力不说,还可能因为自己的过失,既伤身体还损失了钱财。
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