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曾在平安保险集团、华安保险公司、都邦保险公司从事金融、保险法务、理赔及诉讼多年,擅长处理事故索赔及各种民商纠纷// 执业证号:14403201011989239

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只差两个字 保险赔偿少一半(引用)  

2014-09-08 08:16:14|  分类:  保险(人身险) |  标签: |举报 |字号 订阅

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只差两个字 保险赔偿少一半


[ 2014年9月5日10:05 ]   来源:[ 东南商报 ]    
   合同上一字之差,结果可能迥然,比如海曙法院最近审理的一起保险合同纠纷。
  秦先生2012年2月曾向某保险公司购买了30份红福宝两全保险(分红型),基本保险金额3.2万余元。
  交了2期保费后,去年11月4日,秦先生在上班路上意外死亡,具体死因不明。
  次日,秦先生的家人向保险公司报案,随后向保险公司理赔。1个多月后,秦先生的家人拿到了理赔款6万余元及红利。但秦先生家人认为,理赔款应该不止这么些。
  死因不同,赔偿有别
  因为根据保险合同约定,如被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内以此意外伤害为直接原因导致身故,则双方合同终止,保险公司应支付意外身故保险金。意外身故保险金=2×基本保险金额×已缴保险费期数。按此计算,赔款应该为12万余元。
  可保险公司认为,合同中还约定,意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。而秦先生的情况不属于意外伤害死亡,只能套用非意外伤害死亡的其他原因,即“如保险人猝死,或在合同生效之日起2年后自杀身故,或在自意外伤害发生之日起180日后以该次意外伤害为直接原因导致身故的”,在保险金给付上均视同为意外伤害以外的原因导致的身故,身故保险金=基本保险金额×已缴保险费期数。照此计算,赔款则为6万余元。
  秦先生家人不服,将保险公司告上了法庭,要求赔偿12万余元。
  放弃尸检,死因成谜
  其实,要明确死因,做个尸检或许就可以。可秦先生的家人当时放弃了尸检,以致死因不明。
  他们认为,保险公司本该及时提醒他们,应该承担相应责任。同时,保险公司提供的保险条款系格式合同,没有尽到说明义务,被保险人根本分不清意外伤害身故与意外身故的区别。
  保险公司则表示,根据合同约定及保险行业的常规,只有双方对被保险人的死亡原因产生争议时,才能提出尸检,否则,考虑到死者家属的情绪,保险公司一般不会单方提出尸检要求。至于合同相应条款,他们已经对其加粗加黑,并尽到了告知义务。
  法院依法审理后认为,原告无法提供证据证明被保险人的死因属于意外伤害导致,而当时公安和医疗机构均告知过“要明确死亡原因必须进行尸检”,可他们主动放弃尸检,因此应承担举证不能的不利后果。
  另外,根据保险公司提供的投保单及保险条款,有秦先生本人“已阅读保险条款”的签名,且保险条例在说明意外身故保险金时对“意外伤害”以黑体加粗的形式标注,并对意外伤害、猝死等条款进行了详细说明。因此,法官认为保险公司已履行告知及说明义务,被保险人已知晓保险条款。
  最终,秦先生的家人撤诉。
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