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曾在平安保险集团、华安保险公司、都邦保险公司从事金融、保险法务、理赔及诉讼多年,擅长处理事故索赔及各种民商纠纷// 执业证号:14403201011989239

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男子坠亡牵出3400万赔付难题 身故前半年向16公司投保(引用)  

2014-11-27 14:09:55|  分类:  保险(人身险) |  标签: |举报 |字号 订阅

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男子坠亡牵出3400万赔付难题 身故前半年向16公司投保


[ 2014年11月27日10:36 ]   来源:[ 21世纪经济报道 ] 朱志超   双击自动滚频 
    日前,一男子开车坠入山谷后身亡的意外事件,在保险业内“激起千层浪”,缘于该名男士在生前6个月内向十多家保险公司投保,通过电销或网销渠道购买含自驾意外险或意外险,投保金额高达近3500万元。
  据知情人士透露,该名男士名为陈某,现年48岁,日常所在地为东莞市东南部某镇,日前于广东省内驾车时坠入山谷身故。
  据21世纪经济报道记者11月26日傍晚获得的最新同业交流数据显示,陈某生前投保的保险机构最少达16家,其中包括大都会人寿、中意人寿、新华人寿、前海人寿、中国人寿、国华人寿、平安养老、太平人寿、史带财险(原大众保险)、合众人寿、富德生命人寿、华泰财险等产寿险机构在内,目前已统计的总投保保额达到3410万元。
  据数位涉事保险机构相关人士透露,一位被保险人,在相对集中的时间内向多家保险公司投保相似保险责任的险种,且数额如此巨大的案例比较特殊,由于目前距离事件发生时间较短,仍须更多调查,现阶段机构暂很难做出理赔或不予赔付的决定。
  但上述说法未能得到所有涉事公司及陈某家属一一确认。
  该事件是否存在道德风险、是否涉嫌骗保尚不清楚,需要司法机构的进一步认定,但此案件应该得到监管部门及行业的普遍重视。一寿险公司理赔部门人士如是称。
  而本次事件的后续发展,则被一众保险业内人士视作日后处理类似事件时候,可用以丈量的标尺。“都在等当地行业协会和监管机构的意见,谁也不敢先跳出来,预计本周内不会有明确的定论。”
  理赔时的争议,亦正是基于这种考虑,一般情况下网销保险的保额并不会太高。
  有统计的涉案保额近3500万元
  根据截至26日傍晚同业交流的不完全统计信息,本次接受陈某投保的保额较大的前三家公司分别为大都会人寿、中意人寿和新华人寿,其投保险种分别为意外险和定期寿险,保额分别为600万、550万(500万意外险+50万定期寿险)和400万,仅三者合计保额已逾1500万元。
  与此同时,保额达100万以上的保险机构亦不在少数,除前海人寿的240万自驾车意外身故保障外,陈某还向平安养老、国华人寿、中国人寿等机构分别投保含意外身故保障、交通意外身故保障的类似产品,保额均为200万元。
  此外,华泰财险、华安财险、中德安联、富德人寿、平安财险深圳分公司、合众人寿、泰康人寿、太平人寿等向陈某提供的保额则为50万至200万元不等,险种则多为意外险。
  据记者获得的同业交流资料显示,陈某在6月至9月期间,曾多次反复投保同一保险公司的相同险种。如陈曾于6月期间通过公司官网直销和外部分销平台的方式,分别投保合众人寿的含自驾车意外保障的交通工具意外伤害保险,又曾于6月和9月两次通过电销投保前海人寿的含自驾车意外事故保障的交通意外险。
  一位被保险人,集中在一段时间向多家保险公司投保同类型保险的案例比较特别,由于目前距离事件发生时间较短,接受采访的几家公司相关人士均表示,仍须进一步调查,暂无法给出理赔或不予赔付的决定。
  上海诺亚荣耀保险经纪有限公司相关人士分析称,正常理赔还是不予理赔,还要看保险公司是否有充足的证据,证明客户在投保时隐瞒了足以影响核保决定(拒保或加费承保)的关键信息,或者证明客户是通过伪造保险事故来骗取保险金。保险公司如果不予理赔需要承担举证责任,如无法举证或证据不足够,应及时赔付。
  “现阶段对此案件进行定性为时过早。仅凭在多家保险公司投保这一点,最多只能说是存在道德风险的嫌疑。具体还要看客户投保间隔时间、投保的产品类别、投保金额等多种因素,才能核定其性质。”前述寿险公司理赔部门人士向记者透露。
  上述诺亚荣耀经纪人士表示,在寿险公司,核保判断类似的风险,主要依据通常包括:客户填写投保单的主动告知(投保单一般会询问客户在同业机构是否已有投保);当客户在一家公司投保额度达到一定数额,保险公司会要求客户提供财务证明材料,以判断客户的实际“身价”是否与其投保金额相匹配,是否具备持续缴费的能力等。
  “同时,保险公司还会通过"生存调查"的方式,通过在客户家中或单位约见被保险人,以进一步了解客户的投保动机、身体状况、财务实力等具体信息。如果一个年收入较低的人士,投保巨额保险,其核保通常是不会被接受的。”该人士续称。
  然而,鉴于目前各家保险公司的系统无法实现“互联”,因此当客户采用“拆单”的方式进行投保,且没有在投保单上予以告知其真实情况时,则很可能“侥幸”获得承保。
  “按道理说,无论是电销还是网销,严格的核保规则是应当遵循的风险管理"红线"。但一定程度上相悖的是,互联网销售重视客户体验,投保步骤会有所缩减。”一华南地区寿险中层人士透露,“在实际操作中,确实有些机构并未对客户在同业机构的投保情况予以详细的询问。诚然,这些举措势必会增加理赔时的争议,亦正是基于这种考虑,一般情况下网销保险的保额并不会太高。”
  距离“信息共享”有多远?
  一位寿险公司高管对21世纪经济报道记者直言,现阶段各家保险公司的系统无法实现“互联”,因此当客户采用“拆单”的方式进行投保,且没有在投保单上予以告知其真实情况时,则很可能“侥幸”获得承保。
  “过往有重复投保、嫌疑骗保的个案也曾屡屡上演。本次事件之所以在业内激起较大的反响,关键在于其巨大的保额。针对这类事件,同业机构实现对投保人信息的共享,则显得尤为重要。”前述寿险理赔部门人士称。
  然而,沪上寿险机构高管则认为,目前机构间很难实现信息共享。“一方面涉及到客户信息的隐私保密,另一方面,客户资源是保险公司的"核心资产",信息共享后如何避免机构间对潜在客户资源的争夺,亦是绕不过的难题之一。”
  对此,前述寿险理赔部门人士则建言,称“同业相关机构可以签订类似"联盟协议"的文件,限定只能是在投保、理赔方面进行对客户信息核实的共享,而绝不能透露给第三方机构,违规者将被逐出"联盟"组织。”
  建立信息平台对保险业长期发展的意义,可谓是“不言而喻”。据了解,地方保险局此前已在牵头,搭建区域性的保险机构信息互通平台。
  以北京为例,北京保监局指导行业协会动员全行业力量,先后搭建车险、健康险、意外险三个行业信息平台,使得承保、理赔信息更加透明化。
  “既是堵住了虚假承保、理赔的漏洞,减少恶性竞争行为的发生;同时通过平台对数据的积累,为区域性保险产品的开发和费率厘定提供了数据支撑。”前述寿险高管如是评价。
  2014年初,保险行业首家大数据公司—中国保险信息技术管理有限责任公司(下称“中保信”)正式成立,注册资本20亿元,由保监会对其实施管理。
  中保信总裁吴晓军曾公开表示,中保信成立的主要目的在于统一建设、运营和管理保险信息共享平台,为保险公司之间及保险业和其他行业间的信息交互提供支持。
  “中保信将逐步提供包括数据托管、登记认证、内部结算、反欺诈等衍生功能,这是大势所趋。随着类似的保险数据平台逐步完善,承保机构和投保人之间的因信息不对称而引发的虚假承保、理赔事件将得以遏制。”前述华南地区寿险中层人士称。
  而本次事件的后续走向,则被一众保险业内人士视作日后处理类似事件时候所丈量的标杆。“都在等着当地行业协会和监管机构的意见,谁也不敢先跳出来,但预计这周内不会有明确的定论。”
  据数位涉及本次事件的保险机构相关人士透露,现阶段各家机构暂“不会采取行动”。
  “本次案件是否予以理赔,关键还要视乎保险公司是否能提供足够的证据,证明客户在投保时隐瞒了足以影响核保决定(拒保或加费承保)的关键信息,或者证明客户是通过伪造保险事故来骗取保险金。”前述沪上寿险机构高管如是认为。
  (本报记者邓雄鹰对本文有重要贡献)
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