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曾在平安保险集团、华安保险公司、都邦保险公司从事金融、保险法务、理赔及诉讼多年,擅长处理事故索赔及各种民商纠纷// 执业证号:14403201011989239

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保险理赔适用近因原则(引用)  

2014-01-11 22:18:29|  分类:  保险理论研究— |  标签: |举报 |字号 订阅

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保险理赔适用近因原则


[ 2014年1月10日10:28 ]   来源:[ 解放网-新闻晨报 ]    
    华泰财险上海分公司
  胡老先生在敬老院意外跌倒造成左股骨骨折,后引发肺部感染抢救无效死亡。这家敬老院曾为院内老人投保团体意外伤害保险,于是就此向保险公司申请理赔。但保险公司认为,胡某骨折、肺部感染与死亡之间不具有因果关系,不属于理赔范围。双方为此诉诸法庭。
  经审理,法院认为,从表面看,胡某死于肺部感染而非骨折,但作为高龄老人受伤卧床极易导致肺部感染,骨折—肺部感染—死亡之间具有因果联系。骨折是死亡的诱发因素,保险公司拒赔有违公平合理原则。
  但保险协议约定:“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的,保险人按照保险金额给付死亡保险金。”也就是说,胡老先生如由摔跤直接导致死亡,保险公司应承担全部赔付责任。骨折不是导致胡某死亡的直接原因,保险公司承担全部责任也有失公允。
  对此,法院认为保险公司应承担意外伤害身故赔偿30%的责任赔付1.2万元。一审宣判后,双方当事人均未上诉。
  [评 析]近因原则在司法实践中具有重要意义,直接关系到被保险人保险金请求权能否实现。只要造成损失的原因属于保险人承保的范围,保险公司就应该予以赔偿,也即要求赔偿的损失必须与保险公司承保的风险有因果关系。这就是保险法中的近因原则。
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