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曾在平安保险集团、华安保险公司、都邦保险公司从事金融、保险法务、理赔及诉讼多年,擅长处理事故索赔及各种民商纠纷// 执业证号:14403201011989239

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保险金给付比例表14年未修订 变身保险公司拒赔手段(引用)  

2013-05-17 09:29:39|  分类:  保险理论研究— |  标签: |举报 |字号 订阅

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保险金给付比例表14年未修订 变身保险公司拒赔手段

[ 2013年5月16日10:36 ]   来源:[ 北京晨报 ] 颜斐   
]
  因交通事故导致脾脏摘除或被烧成8级伤残,投保了意外伤害险却遭保险公司拒赔……记者昨天获悉,朝阳法院的一份调研显示,目前保险公司适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》因14年未修订严重滞后,已演变为保险公司拒赔的手段。为此,该院已向中国保险监督管理委员会发出司法建议,建议检查督促保险公司合理理赔,正确理解适用现行《比例表》,并起草制定新的《比例表》或对现行《比例表》进行大幅修订。

  七成意外伤保险不管赔

  2011年9月,郝先生在中国人寿保险股份有限公司北京市分公司投保了一份“国寿综合意外伤害保险”,保险金额为10万元。同年11月,他在一起车祸中受伤,后脾脏被切除,经司法鉴定为八级伤残。此后,郝先生向人寿北分公司提出理赔申请,保险公司以脾脏摘除不属于《比例表》中任何一级伤残等级为由而拒绝。为此,他起诉到法院,要求对方按照《比例表》四级的理赔比例30%给付3万元的理赔款。

  无独有偶,李先生向人寿北分公司投保了国寿意外伤害999急救保险后,因烧伤构成8级伤残向保险公司提出理赔时,对方也以因意外事故导致烧伤不属于《人身意外伤害保险》条款中“意外伤残”的规定为由而拒绝赔付。李先生亦提起诉讼,要求人寿北分公司支付保险赔偿金20万元。 两起案件经法官多次调解,人寿北分公司才同意通融理赔,给付郝先生9000元、李先生13万元。

  据朝阳法院统计,在近三年审理的意外伤害保险合同纠纷案件中,由于保险条款规定明确、伤害情况不在《比例表》列举情形之内,近七成案件均因保险公司不接受调解而判决驳回原告诉讼,即使上诉都维持原判。

  《比例表》变拒赔手段

  法官称,能否拿到保险赔付要看运气。保险公司在财务核算相对宽松期间易接受调解,给予救助性通融赔付,否则就很难赔付 。

  据悉,《比例表》是中国人民银行于1998年制定的,保监会成立后发文明确,各保险公司对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《比例表》执行。《比例表》关于残疾等级、残疾程度分为7级34项,主要集中于肢体残疾。

  实践中,保险公司出于减少风险、增加盈利的目的,已经将其演变为拒绝赔偿、约束金融消费者权利的手段,一旦事故伤害在《比例表》中找不到明确的对应级别,保险公司一律拒赔。

  建议修订《比例表》

  为此,朝阳法院近日向保监会发出司法建议,指出了《比例表》规定原则简单、滞后,保险公司理解适用偏差,处理结果不统一等问题,并建议尽快制定新的《比例表》,或对之前的《比例表》进行大幅修订,使之与现实生活中的诸多人身损害情况对接,同时对赔付标准和赔付比例进行明确,以期能够适应不断出现的新情况、新问题。

  在新的《比例表》出台之前,建议对于被保险人的人身残疾不属于保险合同规定的责任免除范围的,应按照与《比例表》伤残程度最相近的一项进行理赔,并督促保险公司对被保险人进行合理理赔。 

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