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曾在平安保险集团、华安保险公司、都邦保险公司从事金融、保险法务、理赔及诉讼多年,擅长处理事故索赔及各种民商纠纷// 执业证号:14403201011989239

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从一起案例分析《保险法》不可抗辩条款(引用)  

2013-02-01 08:25:20|  分类:  保险理论研究— |  标签: |举报 |字号 订阅

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从一起案例分析《保险法》不可抗辩条款

[ 2013年1月31日10:18 ]   来源:[ 中国保险报 ]    
]
  2009年10月1日,新修订的《保险法》开始实施。修订后的《保险法》在保险合同法律法规、保险行业基本制度方面进行了完善,其中明显突出以人为本的原则,更加注重保护被保险人的保险利益,这体现于第16条第3款引入了国际上通行的不可抗辩内容,明确了保险人行使合同解除权的期限。3年来,不可抗辩条款的引入,对保护被保险人保险权益起到了一定的积极作用,但与此同时,人身保险实践中也出现了如何适用此条款的理赔纠纷案例,被保险人与保险人在条款理解上存在分歧,结果导致诉诸法院对簿公堂的情况时有发生。本文结合一宗涉及不可抗辩内容的人身保险理赔案例及保险业专家的见解,谈谈自己的看法。

  案情介绍

  韦先生于2010年2月6日投保人身保险公司终身寿险保险,身故保额15万元。2011年8月6日,被保险人韦先生因亚急性重型病毒性肝炎(乙型)身故。2012年9月11日,韦先生家属向保险公司申请理赔,要求给付身故保险金15万元。保险公司受理后调查,发现韦先生病历记载已患慢性乙型肝炎10余年,在投保时未如实告知肝炎病史。保险公司据此出具了《拒绝给付通知书》,以被保险人在投保前已患肝炎但故意不如实告知,且未告知事项已严重影响到承保决定为由,同时根据《保险法》第16条第2款和保险条款相关约定,解除保险合同,拒绝赔付并不予退还保险费。

  解除合同后,韦先生家属多次到保险公司要求作出解释:依据《保险法》第16条第3款“……,自保险合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金责任”之内容,2012年9月11日,申请理赔日期已超过合同成立两年时间,保险公司应正常给付身故保险金。家属不接受保险公司的拒赔决定,作为原告向法院起诉,要求保险公司承担给付责任。开庭审理后,法院组织双方调解,最终达成调解意见,由保险公司按照终身寿险保险合同给付韦先生家属15万元,以此结案。

  业内专家观点

  上述案件最终以保险公司正常赔付结案。事后,保险公司就此案件咨询了保险业专家。专家认为,被保险人韦先生案件的理赔可归宿为是否适用《保险法》第16条第3款不可抗辩条款的问题。《保险法》第16条第3款内容,是指保险人对投保人在订立合同时违反如实告知义务行为的抗辩权,在保险合同成立经过一段时间(又称“不可抗辩期间”)后就不得行使。其法理基础系为维护被保险人对保险的合理期待利益。该款表述为:“前款规定的合同解除权,自保险合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中,保险公司系在2012年9月11日之后作出解除合同的决定,很明显已经超过了两年的期限。如果被保险人系在两年期满后身故,则本案适用不可抗辩条款的规定应没有异议。但本案特别之处在于被保险人系在保险合同成立之日起两年期限内死亡的,而申请理赔却是在两年期限后,《保险法》第16条第3款并未对保险事故是否发生在两年期限内进行区分,因此涉及到对该条款如何正确理解适用。

  《保险法》第16条第3款并未规定保险事故发生是否必须在两年期满之后。根据文义解释的原则:只要自保险合同成立之日起超过两年,无论保险事故是否发生在两年内,保险人都不得以投保人未履行如实告知义务为由解除合同。即使保险事故发生在两年期限内,但受益人到两年后报案申请理赔,保险公司也不能解除合同。所以,对于保险事故发生在两年期限内,而申请理赔系在两年期满后的,也应适用于不可抗辩条款,保险人不得解除合同。具体到本案,保险公司应该正常赔付。

  由本案启示,专家建议:

  1.《保险法》第16条第3款未对保险事故是否发生在两年期限内进行规定,属于法律漏洞,因此,建议最高院在即将颁布的《保险法司法解释(二)》中对该问题进行明确,以指导审判,形成法律的准确统一适用。

  2.英美法系国家的不可抗辩条款大多包含“被保险人生存期间且保单生效(或签发)已满两年”的条件限制,其实践意义在于,防止被保险人或受益人为谋取保险金而故意拖延保险索赔至可抗辩期间届满,从而损害保险人利益。英美法系国家的做法符合保险制度对诚信原则的要求,因此,建议最高院在司法解释中明确规定不可抗辩条款仅适用于保险事故发生在两年后的情形。

  分析与探讨

  对本案例专家认为保险公司应正常赔付的观点,笔者认为值得商榷,对本案保险公司可以拒赔。《保险法》第16条第3款强调的是“自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同”,此条应这样全面理解,超过两年后,保险人之所以不得解除合同的前提条件是保险合同有效并未终止,这样才谈的上是否解除合同的问题。而案例中被保险人韦先生已于投保后两年期限内身故,虽然因某种原因(目的)当时未报案通知保险公司,导致保险公司未获悉事故的发生,但从《合同法》的原理来说,这已属于合同标的灭失而导致合同的权利义务终止的法定情形,即便保险公司未获悉事故的发生,未履行任何义务,保险合同也应自然终止。

  这里牵涉到合同终止与合同解除的区别问题,所谓保险合同的终止是指当事人之间由合同所确定的权利义务由于法律规定的原因出现时而不复存在,导致保险合同终止的原因主要包括期限届满、合同解除、合同违约失效、合同履行以及保险标的灭失或被保险人死亡,等等。本案保险公司调查获悉投保人故意不履行如实告知义务之时,保险标的已经灭失,所以本案不再涉及合同解除,而仅涉及合同终止。本案保险合同自被保险人韦先生身故时已经终止,已不符合《保险法》第16条第第3款“自合同成立超过两年”的条件,故已不适用不可抗辩条款。《保险法》第12条第3款规定,人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。现出现被保险人合同成立两年内身故的情形,保险合同即因被保险人死亡而自然终止。既然被保险人标的已经不复存在,从标的灭失的时间点来分析,合同已经终止(此时为非履行合同而终止)。结合本案,谈不上两年后解除合同的问题,也不存在解除合同这一行为的发生。《保险法》第16条第3款内容已非常明确,其本身已特指事故发生在两年后才适用于不可抗辩条款,而本案不适用。笔者以为,韦先生理赔案例可以依据《保险法》第16条第2款及第4款内容,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  综上,笔者认为,对于专家认为要明确增加规定不可抗辩条款仅适用于保险事故发生在两年后的情形,这应无太大必要。
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