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曾在平安保险集团、华安保险公司、都邦保险公司从事金融、保险法务、理赔及诉讼多年,擅长处理事故索赔及各种民商纠纷// 执业证号:14403201011989239

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手术没开胸保险拒理赔(引用)  

2013-11-30 08:34:32|  分类:  保险(人身险) |  标签: |举报 |字号 订阅

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手术没开胸保险拒理赔

[ 2013年11月29日10:23 ]   来源:[ 大洋网-广州日报 ] 王纳  

    保险公司称保障的是手术方式而非疾病

  一审驳回当事人理赔要求 二审昨开庭

  本报深圳讯 (记者王纳)汪小姐去年买了一份疾病保险,今年,汪小姐因病做了主动脉手术,找保险公司理赔时却遭到了拒绝。理由是,汪小姐的主动脉手术没有选择开胸或剖腹,只是进行了微创技术。这下汪小姐就纳闷了,这是否意味着自己想拿到理赔款就必须选择更痛苦和更昂贵的开胸手术?于是,汪小姐将保险公司告上了法庭。

  昨日,该案在深圳中级人民法院二审开庭。

  不做“开胸”引纠纷

  2012年,汪小姐的母亲给汪小姐买了一份重大疾病保险,保险金额为10万元,其中在二类重大疾病中关于“主动脉手术”的约定为:“因治疗主动脉疾病,经开胸或剖腹手术而进行的胸、腹部主动脉切除术或移植术。”

  2013年4月,汪小姐被确诊为急性主动脉夹层standford B型。在医生的建议下,汪小姐选择了更安全、更经济的微创手术,而不是“开胸”手术。保险公司按照特别疾病的约定赔付了2万多元,而对合同约定的重大疾病拒绝理赔,理由是没有“开胸或剖腹”。

  汪小姐认为,保险条款中对重大疾病的设置不合理,限制了原告利用现有的医疗技术,于是将保险公司告上法庭,要求保险公司支付重大疾病保险金10万元以及各种津贴费用共102900元。

  保险公司:只保障手术方式

  对于汪小姐的诉讼要求,一审时,保险公司方辩称,重大疾病保险对主动脉手术,保障的是手术方式而非疾病,根据约定的条款,主动脉手术指“为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”,而且主动脉手术在重大疾病保险条款中不是以疾病诊断,而是以手术方式来承担保险责任的。不是说原告一经确诊患有主动脉疾病,保险公司就要承担保险责任,而是要实施了符合保险合同约定的要求或者标准的手术,被告才承担保险责任。

  双方二审均不愿意调解

  一审时深圳福田法院认为,汪小姐进行的手术属于微创手术,并非保险条款中定义的主动脉手术即“为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”。因此,一审福田法院驳回汪小姐关于10万元重大疾病保险金的要求。

  对此,汪小姐不服,提起上诉。该案昨日在深圳中级人民法院开庭审理。

  庭上,双方均不同意调解。目前该案仍在审理中。
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