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曾在平安保险集团、华安保险公司、都邦保险公司从事金融、保险法务、理赔及诉讼多年,擅长处理事故索赔及各种民商纠纷// 执业证号:14403201011989239

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保险条款内容理解不一引发争议(引用)  

2012-08-01 08:29:29|  分类:  保险(人身险) |  标签: |举报 |字号 订阅

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保险条款内容理解不一引发争议
发布时间:2012-07-05 10:18:26   作者:邱伟 来源:中保网·中国保险报

  保险公司应对保险条款中的一些抽象性文字进行必要的处理, 使保险合同格式条款通俗化、规范化,避免产生文字上的歧义,尽量减少条款争议的出现。

  ■案情介绍

  1998年8月5日,投保人熊某某以自己为被保险人与某保险公司订立了一份A终身保险合同,选择分二十年缴纳保险费,年缴保费为12150元,保险金额为15万元。该保险合同所使用的A终身保险条款第六条“保险金额”约定:每年在生效对应日按保险单所列明保险金额的5%增加保险金额。第七条“保险责任”约定:在保险合同有效期间内,保险人负下列保险责任:1.自保险合同生效之日起,被保险人生存至每三周年生效对应日,保险人按保险单所列明保险金额的10%给付保险金。2.被保险人因疾病造成死亡或身体高度残疾,保险人按保险金额给付保险金,本保险合同即行解除。3.被保险人因遭受意外伤害造成死亡或身体残疾,保险人按保险金额给付保险金,本合同即行解除。

  保险公司按照“保险单所列明保险金额的10%”即1.5万元的标准已向熊某某给付了四次生存金。后熊某某认为保险公司计算生存金的标准与保险条款不相符,应根据A终身保险条款第六条约定逐年增加后的保险金额来计算每次领取的生存金,从而诉至法院要求判令保险公司为其增加保险金额,返还生存金27573元。

  ■法院审理

  一审法院审理认为:综合A终身保险条款第六条“每年在生效对应日按保险单所列明保险金额的5%增加保险金额”,第七条“自保险合同生效之日起,被保险人生存至每三周年生效对应日,保险人按保险单所列明保险金额的10%给付保险金”,原告并未出现因疾病造成死亡或身体高度残疾,或因遭受意外伤害造成死亡或身体残疾的情形,故其尚不能按保险条款第六条的“保险金额”来领取保险金,而只能依照保险条款第七条的第一项领取生存金。原告要求判令增加保险金额,返还生存金27573元的诉请,证据不足,其理由不能成立。遂判决驳回原告的诉讼请求。

  熊某某不服一审判决,提起上诉称:一审法院把保险条款第七条和第六条混为一谈是错误的。保险条款第六条是“保险金额”的定义,该条明确了每年在生效对应日按保险单所列明保险金额的5%增加保险金额;而第七条是“保险责任”的定义,该条明确了保险公司承担保险责任的三种情形。“保险金额”和“保险责任”是两个定义,不能用“保险责任”来混淆“保险金额”。请求二审法院撤销一审判决,改判支持上诉人的诉讼请求。

  被上诉人保险公司答辩称:上诉人熊某某混同了“保险单列明的保险金额”和“保险金额”之间的概念和区别。本案中,上诉人投保的A终身保险“保险单列明的保险金额”为15万元,该金额是固定不变的,“保险单列明的保险金额”与保险条款第六条约定的“保险金额”(即每年在生效对应日按保险单所列明保险金额的5%增加保险金额来支付保险金)是不同的。正是两者存在区别,才会在保险条款第七条的第一项和第二、三项中分别以“保险单列明的保险金额”和“保险金额”来区分,并且约定了不同的适用情形。请求二审法院依法驳回上诉,维持原判。

  二审法院审理认为,从一二审查明的事实来看,保险条款第七条第一项明确约定:1.自保险合同生效之日起,被保险人生存至每三周年生效对应日,保险人按保险单所列明保险金额的10%给付保险金。结合上诉人的保险单,可以确定该保单的基本保险金额为15万元,由此可见,被保险人生存至每三周年生效对应日,保险人按保险单所列明保险金额的10%给付的保险金应确定为1.5万元。保险条款第六条“保险金额”虽约定:每年在生效对应日按保险单所列明保险金额的5%增加保险金额,但该保险金额仅适用于保险条款第七条第二、三项中被保险人因疾病或因遭受意外伤害造成死亡或身体高度残疾时保险人承担保险责任的情形。故上诉人要求被上诉人增加生存保险金的理由不充分,遂判决驳回上诉,维持原判。

  ■案例评析

  本案的争议焦点是如何理解A终身保险条款第七条第一项中“保险单所列明保险金额”。现简要分析如下:

  一、关于保险条款内容的理解

  根据《中华人民共和国保险法》,保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。A终身保险条款第六条对该保险产品的保险金额确定方式进行了明确,而第七条对保险责任进行了界定。从条款中“保险金额”前面是否添加限定词可见,“保险单所列明保险金额”与未加限定词的“保险金额”所指并非同一对象。

  本案中熊某某“保险单所列明保险金额”为15万元,该15万元是计算第六条所称“保险金额”及第七条第一项生存保险金的依据,亦即该保单的保险金额每年在生效对应日按15万元的5%增加;而每三周年生效对应日,原告可按“保险单所列明保险金额”15万元的10%从被告处领取生存保险金。而如果被保险人熊某某发生了第七条第二项和第三项的情形,则保险人应按第六条规定的“每年在生效对应日按15万元的5%增加”的保险金额向被保险人或者保单受益人给付保险金。

  二、关于保险条款的制定和备案

  原被告讼争的保险合同订立于1998年8月5日,当时有效的《中华人民共和国保险法》(1995年6月30日第八届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过)第一百零六条规定,商业保险的主要险种的基本保险条款和保险费率,由金融监督管理部门制定。保险公司拟订的其他险种的保险条款和保险费率,应当报金融监督管理部门备案。

  本案中涉及的A终身保险条款经国家金融监督管理部门(当时为中国人民银行)审查备案,符合国家有关法律法规的规定。在处理有关该保险条款的争议时,应当根据其遵循的精算规则和费率表来确定保险合同当事人的权利义务关系。如按照原告对条款进行肆意曲解,将严重导致保险合同当事人双方的权利义务失衡,侵犯保险公司的合法权益。本案如按照原告的主张,将导致其获取高额利益,明显违反权利义务一致性原则,涉嫌不当得利。  

 

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