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曾在平安保险集团、华安保险公司、都邦保险公司从事金融、保险法务、理赔及诉讼多年,擅长处理事故索赔及各种民商纠纷// 执业证号:14403201011989239

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人身保险中医疗费赔付可约定适用补偿原则 (引用)  

2012-07-02 10:57:41|  分类:  保险理论研究— |  标签: |举报 |字号 订阅

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人身保险中医疗费赔付可约定适用补偿原则
发布时间:2012-06-28 13:52:45   作者:邱伟 来源:中保网·中国保险报

  在医疗保险中,如果保险合同明确约定保险公司只对扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付后的余额部分进行赔付,且保险公司对该条款内容已履行明确说明义务,则保险公司在赔付时可以适用补偿原则。

  ■基本案情

  2009年11月23日,投保人喻某某以自己为被保险人向保险公司投保了一份人身意外伤害保险,意外伤害保险金额为5万元,意外医疗保险金额为1万元,保险期间为一年。2009年12月14日,被保险人喻某某乘坐他人驾驶的电动自行车时,因电动自行车与李某某驾驶的汽车发生碰撞,造成被保险人喻某某受伤住院,花去治疗费28284.84元,并经鉴定构成十级伤残。经交警部门认定,汽车驾驶人李某某负此次交通事故主要责任,被保险人喻某某不承担事故责任。

  事后,被保险人喻某某向保险公司索赔,要求赔付意外伤害保险金和意外医疗保险金共计6万元。保险公司以被保险人喻某某的伤残程度未达到保险合同约定的赔付标准,而其花费的医疗费已从肇事方获得赔付为由拒赔,遂诉至法院。

  经查,被保险人喻某某与交通事故肇事者李某某之间的机动车交通事故责任纠纷于2011年5月23日经法院组织调解结案,其支出的医疗费、误工费等各项损失均已获得赔偿。

  ■法院审理

  一审法院审理认为,原被告之间的保险合同依法成立有效。原告所投保的意外伤害保险条款约定:“被保险人遭受意外伤害,并自该意外发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾,本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定,按合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”同时,还约定“对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后,对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金”。对照原告的残疾程度和《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,一审法院认定原告的残疾程度不符合保险合同所约定的残疾给付标准。而原告因交通事故所支出的医疗费用已经从其与交通事故肇事者李某某之间的机动车交通事故责任纠纷一案中获得赔偿。由此,认定原告要求被告赔付残疾保险金和医疗保险金于法无据,遂判决驳回起诉。

  ■案例评析

  一、关于伤残鉴定标准之争

  原告喻某某认为,依照《交通事故受伤人员伤残评定标准》(GB18667-2002),其伤残情况已经由鉴定机构认定构成十级伤残,依法应获得相应残疾保险金。

  被告保险公司认为,原告申请鉴定机构对其残疾程度进行鉴定的标准与保险合同约定适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不同,根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,原告残疾程度未达到获得保险金的标准。

  《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是由中国人民银行于1998年制定,1999年7月1日以后正式执行的保险行业通用残疾给付标准。中国保监会成立后,亦于1999年12月13日发出通知,明确各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行。

  然而,随着市场经济的快速发展,国内寿险业务的迅速扩大,寿险理赔伤残给付日趋增多,伤残在专业鉴定及客观评价方面,显示出空前的复杂性和广泛性,而《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》也日益暴露出其天生的不足和滞后,广受保险消费者诟病,也导致司法审判适用的混乱和不统一。

  如《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》未规定对八、九、十级伤残给付保险金,而在实践中,一些法院以“未规定”并不代表就可以不予赔付为由,援引《保险法》“不利解释原则”对八、九、十级伤残直接套用第七级伤残的给付比例,判令保险公司承担给付责任。某省高级人民法院形成的《审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》即规定,对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的,保险人应当按照评定结论确定的残疾等级,对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率赔付。对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的,保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付。

  而另一省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》则规定,人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,且保险人履行了提示和明确说明义务,保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的,人民法院应予支持。

  笔者认为,尽管《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》有其天然缺陷和不足,但保险合同内容反映的是平等的民事主体之间形成的合意,在保险公司有证据证明其就保险赔付标准适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已按照《保险法》第17条向投保人提供保险条款,并向其履行明确说明义务的前提下,这一约定的赔付适用标准应当得到裁判机关的尊重和确认。

  二、关于补偿原则是否适用于医疗费用保险

  原告喻某某认为,其所支付的医疗费基于自己的人身发生意外伤害而形成的,而人的生命和身体是无价的。因此,损失补偿原则不适用于意外伤害医疗保险。被保险人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后,仍然可以向保险公司主张保险理赔。

  被告保险公司认为,双方订立的保险合同中对医疗保险金的赔付标准进行了明确约定。既然原告已经从肇事方获得了足额的医疗费赔偿,那么就不能再从保险公司获得该部分的赔付。

  损失补偿原则是指保险事故发生使被保险人遭受损失时,保险人必须在保险责任范围内对被保险人所遭受的实际损失进行补偿。损失补偿原则具有遏制赌博、防范道德风险、禁止不当得利等社会功效。一般认为,损失补偿原则仅适用于财产保险,而不适用于人身保险,其主要依据是《保险法》第46条规定,被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。但该规定仅确立了保险代位权不适用于人身保险,并未排除保险合同当事人就相关事项进行特别约定的权利。

  由于人身保险中的人身意外伤害保险或者健康医疗保险中的医疗支出部分,其目的在于填补被保险人为治疗伤病所产生的费用,恢复被保险人在保险事故发生之前的经济水平,具有明显的补偿性质,而且医疗费用是可以客观计算出来的,可以约定适用“损失补偿性原则”。这在中国保监会2006年出台的《健康保险管理办法》也得到了体现,该《办法》第4条即规定:医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指,根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。

  本案中,双方订立的人身意外伤害保险合同条款对被保险人因意外伤害事故产生的医疗费用赔付标准进行了明确约定,即保险公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及约定的免赔额后,对其余额按约定给付比例给付医疗保险金。这一约定内容属于保险合同当事人之间的合意,未损害第三方或国家、社会利益,亦未违反法律法规的强行性规定,应认定该约定内容有效,对双方当事人具有拘束力。而本案中,原告因交通事故所支出的医疗费用已经从其与交通事故肇事者李某某之间的机动车交通事故责任纠纷一案中获得赔偿,并不存在未得到填补的差额。因此,被告不需对原告医疗费承担保险责任。

  (作者单位:中国人寿保险股份有限公司江西省分公司)

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