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曾在平安保险集团、华安保险公司、都邦保险公司从事金融、保险法务、理赔及诉讼多年,擅长处理事故索赔及各种民商纠纷// 执业证号:14403201011989239

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理赔扣除社保款 商业医疗保险被指高保低赔 (引用)  

2012-05-19 08:41:38|  分类:  保险(人身险) |  标签: |举报 |字号 订阅

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理赔扣除社保款 商业医疗保险被指高保低赔
[ 2012年5月17日10:39 ]   来源:[ 中国消费者报 ]    
  除了销售误导,寿险投诉的另一主要问题是健康险理赔纠纷。在101项人身险理赔给付投诉中,有38项涉及投诉医疗险、疾病险等健康保险。通报称,多数投诉者不认同医疗险理赔先行扣除社保赔款等规定,认为此做法涉嫌“高保低赔”。
  事实上,买同一种医疗险,每年缴一样的保险费,没社保的多赔,有社保的少赔,这种情况并不罕见。
  湖北消费者钟先生就对此有过质疑。他和爱人2001年在某保险公司每人买了一份医疗险。他有社保,有次看病花了4200多元,社保报销后保险公司只赔付了不到1500元。而爱人同年看病花了3000多,保险公司却赔付了2000元左右。
  保险公司当时对钟先生解释称,他只能获赔社保报销后的剩余金额再减去自付部分。不过,钟先生认为这很不公平。“买保险时业务员根本没有告知我理赔时要扣除社保这回事,而保险合同也没有这样的表述。”钟先生说,“缴了同样的保费,理赔时却受到不同待遇,这明显不公平,如果保险公司因为我有社保而少支付赔款的话,那当初就应该少收我的保费。”
  平安代理人董先生告诉记者,医疗险理赔扣除社保并非不合理。虽然合同中没有具体条款约定,但医疗费用型保险适用补偿原则,参加社会保险和商业保险的被保险人,从社保机构或保险公司获得的总赔偿应不高于被保险人实际发生的费用。“如果社保按照全额赔,保险公司也按全额赔,那被保险人岂不是赚了?”董先生说,当然,这个原则仅限于财产保险和医疗费用保险,大病保险、意外保险、寿险则不在此列。董先生同时称,虽然赔付属于行业惯例没有错,但保费收同样多确实有不妥之处,“但这属于遗留问题,因为目前的产品已经改良了。”
  记者获悉,针对旧医疗保险产品未细分有无社保等弊端,在2006年9月1日起实施的《健康保险管理办法》中,中国保监会要求从2007年1月1日开始,各保险公司在设计费用补偿型医疗保险产品时,必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险等不同情况,在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。
  此后,多家保险公司对产品进行了改良。一些保险公司将住院医疗险分为两款,分别针对有社保和无社保的人,有的还将“理赔扣除社保款”明确列入保险条款。
  不过,在保险专业律师李滨看来,现行《保险法》并不认可医疗保险的补偿原则,医(社)保于商业医疗保险之前给付的程序,使百姓社会福利或转化成保险公司商业利润,国家及保险消费者利益严重受损。
  李滨表示,虽然《健康保险管理办法》规定了保险公司要针对不同人群设计不同的保险产品,但有的保险公司还是销售不区分被保险人医疗保险情况的医疗保险产品。此时,理赔扣除社保,相当于社保替保险公司埋了单,埋单部分成了保险公司的利润。
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