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曾在平安保险集团、华安保险公司、都邦保险公司从事金融、保险法务、理赔及诉讼多年,擅长处理事故索赔及各种民商纠纷// 执业证号:14403201011989239

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索赔中虚假信息的认定不应限于事故原因和损失范围 (引用)  

2012-05-14 07:13:42|  分类:  保险理论研究— |  标签: |举报 |字号 订阅

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索赔中虚假信息的认定不应限于事故原因和损失范围
——《澳大利亚保险合同法1984》第56条的新解
发布时间:2012-05-10 10:45:21   作者:武夷山 来源:中保网·中国保险报

  保险法苑

  我们应当引入澳洲法官对欺诈性索赔的认定标准,对索赔中虚假信息的认定不仅限于对事故原因和损失范围的认定,适当加强对索赔中其他信息的查证和被保险人主观动机的分析,促进保险合同双方共同遵守最大诚信原则。

  《澳大利亚保险合同法1984》第56条对带有欺诈目的的索赔(以下称“欺诈性索赔”)作出如下规定:一是当被保险人依照保险合同提出索赔或被保险人以外的第三人依照本法案提出索赔时,如果该索赔的目的是欺诈,那么保险人对此次索赔可以拒绝赔付,但不能撤销该保险合同;二是上述索赔中如果仅有一小部分或无关紧要的一部分是出于欺诈的目的,保险人对剩余部分拒绝支付赔偿金将可能对被保险人利益产生严重影响和对被保险人不公平,那么,诉讼中法院应行使自由裁量权要求保险人对被保险人的损失支付公平、合理的赔偿金;三是法院在行使上述自由裁量权时,应全面考虑其判决应震慑与保险有关的欺诈行为及其它相关因素。

  第56条的目的在于防止保险人拒绝赔偿被保险人的欺诈性索赔后给被保险人利益产生严重影响和对被保险人不公平。此前,只要被保险人提出的索赔被认定为欺诈性索赔,保险人就以被保险人违反了最大诚信原则为由拒赔。但澳大利亚法律改革委员会发现这种做法有时会对被保险人不公平。例如,被保险人在机场丢失行李后向保险人提出总额为3000元的索赔。保险人审核后发现被保险人虚报了一台价值200元的相机,保险人以此为由,拒绝了被保险人其余的索赔。委员会认为这种拒赔对被保险人是不公平的,应赋予法院自由裁量权,在某种情况下对提出欺诈性索赔的被保险人实施适度救济,从而有效防止保险人滥用最大诚信原则逃避赔偿责任,更好地公平实现保险的损失补偿功能。因此,委员会在第56条第2、3款中提出:如果被保险人的索赔中仅有一小部分或无关紧要的一部分是欺诈性的,且保险人对其余部分的拒赔将可能导致被保险人利益遭受严重影响和对被保险人不公平,法院可以全面考虑相关因素(包括对被保险人欺诈行为的震慑和打击)后行使自由裁量权,要求保险人对被保险人损失进行适当的赔付。

  对如何正确理解和适用第2、3款中规定的“一小部分”、“无关紧要的部分”、“应综合考虑震慑欺诈和其他各种因素”、“适当的赔付”等,澳洲的法官们是仁者见仁、智者见智,根据不同的案件各自行使自由裁量权,目前尚未形成比较一致的判决标准。但在Thiep Thi To v Australian Associated Motor Insurers Ltd(2001)案中形成的对第56条第1款中欺诈性索赔的认定标准值得我国借鉴。

  该案的基本情况:被保险人15岁的儿子在未取得驾照和征得被保险人同意的情况下,驾驶被保险机动车遭遇事故致使车辆损坏。被保险人以为,这种情况下的车辆损失不属于保险单提供的保障范围(实际上该损失属于保险责任),故索赔时被保险人向保险人声称:其子遭遇一伙年轻人袭击,被保险机动车被盗抢后遭遇事故致使车辆损坏。保险人调查后发现:发生事故时被保险机动车实际驾驶员为被保险人之子。因此,保险人认为该索赔属于第56条第1款中的“欺诈性索赔”,并拒赔。被保险人不同意,诉至法院。法院最终认为该“索赔”属于“欺诈性索赔”,支持了保险人的决定。JA布坎南法官在判决中对第56条第1款中欺诈性索赔进行了诠释。

  1.索赔中的虚假信息。诉讼中,被保险人提出:被保险人只是对盗抢者的身份提供了一个虚假信息(将盗抢者由其儿子描述成一伙年轻人),但保险事故确实是在被保险人不知车辆去向的期间内发生的。就被保险人而言,车辆损失确实是在“盗抢”期间内发生,只不过“盗抢者”为被保险人的儿子。这种身份描述错误并不影响保险人承担被保险车辆“被盗期间”损失赔偿责任,因此该索赔不应被认定为第56条第1款中“欺诈性索赔”。JA布坎南法官认为:在被保险人提出的索赔中,如果存在一个虚假信息,且该虚假信息的目的是诱使或误导保险人理赔,那么该索赔就应属于第56条第1款中的欺诈性索赔,而不用去考虑或确认该虚假信息是否构成了保险人承担保险责任的基础,故本案中被保险人对盗抢者身份的错误描述应属于第1款中的欺诈性索赔。简而言之,如果被保险人提出的索赔中含有虚假信息,被保险人提供该虚假信息的目的是让保险人赔偿其损失,该索赔就应被认定为欺诈性索赔,法官不用去分析和判断该虚假信息与保险责任是否有联系。

  2. 被保险人的错误认识。本案中,未经被保险人同意,无驾驶资格的人员驾驶被保险车辆导致的被保险车辆损失,实际上保险人应对此损失承担赔偿责任。被保险人之所以撒谎,是其误认为保险人对此类事故不承担保险责任。因此,被保险人认为这种索赔不应被认定为欺诈性索赔,原因在于:一、该索赔是基于被保险人的错误认识;二、被保险人因缺乏专业知识提供的虚假信息不应影响保险人按合同约定正常赔偿,法官应保护被保险人依照合同约定获得赔偿的权利。JA布坎南法官不认同这个观点。他认为,构成欺诈的核心要件应是主观故意,就是故意编造错误信息,欺骗某人,从而获得金钱或其它利益。尽管被保险人可能基于其对保险单的错误理解而在索赔中提供虚假信息,以期望获得保险人的赔偿,但这与被保险人基于正确理解提出欺诈性索赔一样,都是不诚实的行为。因此,在认定第56条第1款中“欺诈性索赔”时,被保险人是基于对保险单正确还是错误理解而提供的虚假信息并不重要,重要的是被保险人存在欺骗保险人获得赔偿的主观故意(参见Peter Mann,《保险合同法评注》)。

  综上所述,只要被保险人在索赔中故意提供虚假信息,其目的在于诱使或误导保险人提供赔偿,该索赔就属于第56条第1款中欺诈性索赔,保险人有权拒赔。而无需考虑该虚假信息是否与保险责任有关联,被保险人对保险单是否理解正确等其他因素。至于该欺诈性索赔能否适用第56条第2款的规定,则由法官在诉讼中根据具体案情,行使自由裁量权。

  在我国保险法律和实务中,对索赔中虚假信息的认定主要集中在对保险事故原因和损失范围的认定(可参见我国《保险法》(2009版)第27七条的相关规定),而忽视了其它信息。故此笔者以为,在保险合同的各个阶段,合同双方当事人均应遵循最大诚信原则,共同维系保险合同的存在基础。我们应当引入澳洲法官对欺诈性索赔的认定标准,对索赔中虚假信息的认定不仅限于对事故原因和损失范围的认定,适当加强对索赔中其他信息的查证和被保险人主观动机的分析,促进保险合同双方共同遵守最大诚信原则。毕竟,一个诚信的保险市场的建立和完善仅靠保险人一方是无法完成的。同时,参照第16条关于“如实告知”义务的相关规定,对第27条第3款进行扩大解释,适当赋予保险人对欺诈性索赔的全部拒赔权利。例如被保险人提供的虚假信息与保险人作出的理赔决定有严重影响的,保险人可以依法拒赔。这样既可以加大对被保险人不诚信行为的打击力度,同时也能统一投保人或被保险人在合同缔结、履行的不同阶段违反最大诚信原则的法律后果。

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