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曾在平安保险集团、华安保险公司、都邦保险公司从事金融、保险法务、理赔及诉讼多年,擅长处理事故索赔及各种民商纠纷// 执业证号:14403201011989239

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买了意外险的游客骑马摔伤景区赔偿后保险公司还该不该赔?(引用)  

2012-03-07 07:36:17|  分类:  保险(人身险) |  标签: |举报 |字号 订阅

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买了意外险的游客骑马摔伤景区赔偿后保险公司还该不该赔? 
[ 2012年3月5日09:39 ]   来源:[ 重庆晚报 ] 罗彬 熊志翔   
  游客在景区骑马时摔伤,景区为此赔了8万元。购买了意外伤害险的受伤游客,随后又向保险公司索赔。保险公司以“景区已足额赔付不重复赔偿”的行业惯例拒赔,但两审法院均判决,保险公司该赔。
  骑马受伤 景区赔了8万
  游客胡先生的代理人况力彬介绍,2010年“五一”节期间,胡先生组团参加了二日游,出发前还委托旅游公司购买了人身意外伤害险。旅游时,景区的马儿吸引了胡先生他跃马而上,谁知途中从马背上坠落,治疗52天,用了2.5万余元。胡先生出院后与景区达成补偿协议,约定景区赔偿医疗费,一次性支付伤残赔偿后续医疗误工等共计8万元。
  保险辩称 实行差额补偿
  据悉,旅游公司与永诚财产保险股份有限公司重庆分公司(以下称永诚保险)签订了人身意外伤害保险,胡先生随后起诉永诚保险。
  法庭上永诚保险辩称,胡先生已经得到了景区的足额赔付,而保险合同约定医疗费实行补偿原则,只有在景区的赔款存在差额时,他们才给予补偿性的赔付。
  法院判决 保险也要买单
  南岸法院在判决中这样回应:保险单并没有明确约定游客在景区处得到足额医疗赔偿就可免除支付责任。所以,游客有权要求保险赔偿。
  2011年4月该院一审判决保险公司支付医疗补偿2万元住院津贴保障按52天计算共计5200元。
  保险公司上诉到五中院,五中院最终维持原判。
  法院这样评价行业惯例
  保险公司上诉时曾表示:
  医疗补偿金不等同于医疗费用赔偿金。医疗补偿金特指“游客在社会福利机构第三方医疗保险取得补偿后,保险公司仅给付剩余部分,最高给付金额以保险合同为限”。这是保险行业惯例,也是习惯做法。
  在景区已经足额赔偿下,如果保险再支付医疗补偿金,将诱发游客的道德风险。
  市五中院审理后认为:
  该行业惯例与合同约定不相符。根据合同,医疗补偿保险金应理解为,“保险事故发生后进行治疗所发生的合理必要的医疗费用”。
  按照保险法,游客受伤后得到景区赔偿,与向保险公司索赔并不冲突。
  保险公司败诉达75%
  渝中区法院金融法庭是长江中上游唯一的一个金融法庭。副庭长宋涛在接受重庆晚报记者采访时表示,近四年保险官司中保险公司败诉率较高,2008年2009年均为60%,2010年达到70.45%,2011年达到75%。居高不下的败诉率不但会动摇市民对保险的信心,而且会大大增加保险公司经营成本。
  保险公司败诉原因有三:
  一是,签订合同时保险公司未履行免责条款的明确说明义务;
  二是,根据法律,对保险合同中的格式条款有争议时,法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
  三是,我国保险立法较晚,保险从业人员没有跟进立法。
  重庆晚报首席记者 罗彬 见习记者 熊志翔

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