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曾在平安保险集团、华安保险公司、都邦保险公司从事金融、保险法务、理赔及诉讼多年,擅长处理事故索赔及各种民商纠纷// 执业证号:14403201011989239

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不为医疗过错埋单 (引用)  

2012-02-15 09:03:54|  分类:  保险理论研究— |  标签: |举报 |字号 订阅

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不为医疗过错埋单
发布时间:2012-02-13 08:54:42   作者:罗永哲 来源:中保网·中国保险报

  ■案情简介

  2011年6月16日19时8分,张某某驾驶人保财险衡水分公司承保的解放半挂牵引车在河北省某国道上与一辆农用三轮运输车相撞,造成农用运输车乘坐人闫×芬、闫×丫受伤的事故发生,两伤者被送入当地中医院救治,后闫×丫死亡。

  因案情重大,2011年7月27日,当地警方协同伤者家属及客户方三方人员同来人保财险衡水分公司理赔中心保险公司咨询,先行确定保险司赔付额,以利调解。该公司理赔中心医审分部人员仔细阅读病历后发现,闫×丫入院诊断为:1.左股骨远端粉碎性骨折;2.头皮裂伤;3.左前胸、右膝部、左髋部软组织伤。入院后第5天即6月21日,行左股骨切开复位内固定术,术后3+小时伤者出现意识不清,经抢救无效,闫×丫于2011年6月22日1时50分死亡,病历分析伤者死于并发症肺栓塞。县公安局物证鉴定室尸检报告亦认定,闫×丫系左股骨远端粉碎性骨折并发肺栓塞导致心肺衰竭死亡。

  肺栓塞确系骨折病人严重并发症,可导致患者死亡,但该病并非不可预防,纵观病历,闫×丫年已61岁,血压170/90mmHg,为栓塞发生之高危人群,治疗中应预防性使用抗凝药物,以防血栓发生,而该病人入院时未诊为高血压,治疗中亦未使用抗凝药物,诊疗存在过错,因而医审分部人员认为,患者的死亡院方有责任。当地警方确定闫×丫死补费与丧葬费为129355元,因尸检报告认定伤者亡于骨折后并发症,医审分部人员认为,此时对死补费与丧葬费冒然提出异议,伤者及警方甚或客户均不会接受,由此引发纠纷也有可能。鉴于此,医审分部决定分三步走。

  第一步找问题(用心审查相关材料,争取主动)。审查警方提供材料,笔者发现闫×丫确切死亡时间为2011年6月22日1时50分,但死亡证明书中死亡日期为2011年6月21日,而死亡证明信及火化证明中死亡日期为2011年6月27日,笔者提出质疑,虽然警方认为这是“粗心”所致,并做出了解释,同意对死亡日期开具相关证明。但笔者以此为契机,委婉但又非常严肃地告诉警方,这种“粗心”太不应该,这是责任心的问题,若此种“粗心”发生在伤员救治过程,这种“粗心”会影响伤者康复甚或危及生命。

  第二步讲其理(换位思考,以理服人)。在上述沟通的基础上,医审分部人员趁热打铁,一方面对闫×丫的死亡表示同情,另一方面运用所掌握的医学知识,就闫×丫死因做了详尽分析,指出伤者死亡院方存在过错,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条明确规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。” 因而闫×丫的死亡应由保险公司和救助医院共同承担,虽然三方人员表示认同,但又对赔款问题表现出极度关心。

  第三步谈其事(静观其变,灵活应对)。三方人员的反应在医审分部人员料想之中,医审分部人员立即表示,人保公司是讲信誉、敢担当的大公司,闫之死医方虽有过错,但车祸毕竟是其死亡的主要原因,死者死补及丧葬费保险公司不会全额承担,但应赔款项也不会推诿,具体赔付额需请示上级领导后方可确定。三方人员对此表示理解,静待保险公司答复。医审分部人员立即将此事上报部门经理,经理第一时间与中心主任及省公司医审人员沟通,最终死补及丧葬费确定为100000元,三方人员心服口服。2011年8月13日本案结案,为公司降赔29355元。

  ■思考与体会

  1.近年,随着《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》的颁布实施,医疗侵权愈来愈受到社会各方的重视,但因车祸后治疗不当引发的伤者病情加重致残甚或死亡,却是人们关注的盲区,由此无形中增加了保险公司的赔付额,客户亦会因此蒙受损失甚至获刑,《最高院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》中,明确了交通肇事负刑责的条款。但现实中,即使关注到此点,如何正确划分责任比例亦无章可循,此种情况只能摸索赔付,比如本案,医审分部与客户及三者方为协商解决,医审分部仿照《外伤在与疾病共同存在的案件中参与度的评判标准》承担了80%的赔付额,具体应如何赔付更加合理,还请理赔战线的同仁多参与意见,更呼唤国家相关法律法规的规范。

  2.医审人员医学学习不可放松,及时掌握各科医疗动态,尤其是外科系统之动态至关重要。

  3.日后人伤跟踪工作将成为重中之重,该项工作会让保险公司掌握第一手资料,比如本案虽得以圆满解决,但若人伤跟踪早期介入的话,会减少客户及伤者方的抵触情绪,而与院方的沟通协调又可避免医疗纠纷的发生。

  4.及时学习国家及卫生部颁布的医学法律法规,笔者建议可登录相关网站获知信息。

  5.掌握沟通技巧,与客户沟通交流时既要了解客户所思所想,进行换位思考,以同情心为切入点,与客户产生共鸣,更要有工作的目的性和针对性,让对方在心底真正认同赔付额。赢得客户,合理降赔才是最终目的。

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